Società italiana di medicina generale.
Seminario di studi
Brescia, dicembre 1995

Relazione di Paolo Ferliga
Medicina e teoria della scienza.

L'osservazione nella scienza contemporanea
"Il Corvo, facendosi avanti per primo, tastò il polso a Pinocchio: poi gli tastò il naso, poi il dito mignolo dei piedi: e quand'ebbe tastato ben bene, pronunciò solennemente queste parole: - A mio credere il burattino è bell'e morto: ma se per disgrazia non fosse morto, allora sarebbe indizio sicuro che è sempre vivo!".
Questa immagine si presta molto bene ad illustrare la figura del medico induttivista, cioè del medico convinto che la diagnosi derivi da una attenta osservazione dei sintomi del paziente. L'idea è che da una osservazione attenta ed accurata di tali sintomi si possa indurre una diagnosi in base alla quale decidere la terapia. Questa idea si fonda sul presupposto che i sintomi siano del tutto indipendenti dalla posizione dell'osservatore e che costituiscano dei dati oggettivi tali da poter essere analizzati e studiati in modo scientifico. Penso che ancora oggi la maggior parte delle persone siano convinte che il medico operi in questo modo. Ma ciò che a noi interessa in questa sede è che anche molti medici credono di operare così. Cercherò di mostrare (1) che l'idea che i sintomi costituiscano dei dati oggettivi del tutto indipendenti dalla posizione dell'osservatore è fuorviante e (2) che l'osservazione scientifica è strettamente deipendente dalla teoria (3) che la consapevolezza di tale dipendenza comporta una trasformazione del comportamento del medico e del suo rapporto con il paziente.
Esperienza e conoscenza: il problema dell'induzione
L'idea che l'aspetto scientifico della medicina consista nello stare ai fatti, nell'osservare con cura i sintomi , nell'evitare i pregiudizi e le idee che non abbiano un riscontro osservativo ha una storia lunga e senza dubbio dignitosa: essa coincide con lo sforzo della medicina di separarsi dalla magia (Paracelso) e con il cammino della scienza moderna che si afferma nel corso del Seicento grazie al dispiegarsi della filosofia empirista. John Locke (1632-1704), George Berkeley (1685-1753) a David Hume (1711-1776) sono considerati i fondatori dell'empirismo, cioè di quella filosofia che fa derivare ogni nostra conoscenza dall'esperienza. E' Locke che nel Saggio sull'intelletto umano delinea le caratteristiche dell'esperienza: la nostra mente è come una tabula rasa, un foglio bianco sul quale i sensi incidono le informazioni che danno origine alla nostra conoscenza. L'empirismo in questo modo richiama l'uomo alla necessità di liberarsi da tutti quei pregiudizi che hanno impedito alla filosofia di divenire una scienza. L'altra faccia della filosofia del secolo XVII°, infatti, è costituita dai grandi sistemi metafisico- razionalistici di Cartesio (1596-1650), Spinoza (1632-1677) e Leibniz (1646-1716). Accomuna questi filosofi l'idea che l'edificio del sapere vada edificato "a priori", proprio per sfuggire all'inganno dei sensi, seguendo un metodo rigorosamente deduttivo. Ma i risultati delle loro indagini portano a delle evidenti contraddizioni. Basti pensare che rispetto adun concetto, fondamentale in filosofia, come quello di sostanza, questi filosofi arrivano a conclusioni del tutto diverse: per Cartesio le sostanze sono due, res cogitans e res extensa, per Spinoza la sostanza è una sola, coincide con la Natura e con Dio, per Leibniz le sostanze sono le monadi e il loro numero è infinito...L'empirismo parte da queste contraddizioni per sottolineare l'importanza dell'esperienza nellacostituzione del nostro sapere. Solo attenendosi all'esperienza è infatti possibile evitare gli errori della metafisica. Per il discorso che qui ci interessa possiamo considerare anche il positivismo del secolo scorso come una variante dell'empirismo. Auguste Comte (1798-1857) invita la filosofia ad attenersi ai fatti, così come secondo lui ha fatto la scienza. Il richiamo alla centralità dei fatti, intesi come dati oggettivi, costituisce il tratto peculiare del positivismo ed accompagna la nascita della scienza moderna. Nel nostro secolo una impostazione analoga è stata ripresa dal neopositivismo del Circolo di Vienna. (criterio di verificabilità e suoi limiti). L'empirismo (uso quindi il termine in senso lato) ha avuto quindi il merito di richiamare l'attenzione della scienza all'osservazione attenta dei fenomeni. Nella storia della scienza la posizione dell'empirismo è strettamente connessa al problema dell'induzione: è possibile ricostruire dall'osservazione di alcuni casi particolari delle leggi universali? E' questo il problema dell'induzione. (differenza tra induzione e deduzione: es. uova sode) Tale problema viene affrontato per la prima volta da Aristotele quando, all'interno della sua riflessione sulla scienza, si chiede come si possano ricavare le premesse della dimostrazione. Secondo Aristotele tali premesse si ricavano dall'esperienza mediante induzione. Il procedimento induttivo si articola nel modo seguente: si conduce un'osservazione estensiva dei fenomeni di un determinato campo ed attraverso di essa si giunge ad una generalizzazione empirica. Ad esempio di tutti gli uomini osservati possiamo dire che sono bipedi. Da ciò ne deriva che consideriamo gli individui privi di una gamba o che ne abbiano tre, come un'eccezione. Ma che cosa ci garantisce che questa nostra generalizzazione empirica possa valere come premessa di una dimostrazione scientifica? Per tali premesse si richiede infatti che valgano in modo universale e necessario, in altri termini che non possano venir falsificate nel corso di una esperienza successiva. Secondo Aristotele solo un atto di pura intuizione razionale (il nous) può garantire il passaggio da una generalizzazione empirica ad una premessa scientifica. In questo modo il nous ci rivela ad esempio che il bipedismo è una caratteristica essenziale dell'uomo. A differenza del colore dei capelli (esempio degli uomini biondi). E' chiaro che il modello dell'intuizione razionale risente dell'influenza della geometria di Euclide da cui Aristotele lo deriva. L'essenza del triangolo è facilmente intuibile perchè coincide con le sue regole di costruzione, mentre nell'ambito naturale, alla chiarezza intuitiva si oppone l'opacità della materia e l'autonomia dei fenomeni naturali dall'intervento dell'uomo. L'ideale geometrico costituisce un modello di perfezione scientifica che influenzerà tutto il successivo cammino della scienza fino almeno alla "scoperta", nel secolo scorso, delle geometrie non euclidee. Penso che tale ideale, del tutto abbandonato dalla scienza, operi ancora oggi con forza, almeno a livello di senso comune, portando a ritenere che la scienza abbia il compito di dare risposte di valore universale e necessario agli interrogativi dell'uomo. Forse dietro al medico induttivista, che pensa cioè di inferire dall'osservazione del particolare una legge di valore universale, opera ancora questa immagine. Il premio Nobel per la medicina Peter Medawar, in Induzione e intuizione nel pensiero scientifico (tr.it., Armando, Roma 1970) presenta la seguente caricatura del medico induttivista: " Un paziente si sente male e va dal suo medico; questi si dispone a scoprire ciò che non va nel suo cliente. Al modo induttivo, il medico sgombra la sua mente da tutti ipregiudizi e preconcetti, e osserva attentamente il malato: ne rileva il colore, ne conta le pulsazioni, ne prova i riflessi e ne ispeziona la lingua (un organo che di rado viene esposto al pubblico esame). Poi procede ad altre sofisticate azioni: gli fa fare l'esame delle urine e vari esami del sangue; manda le biopsie del fegato e del midollo al dipartimento di patologia; gli infila tubi in tutte le aperture e gli applica elettrodi dovunque. Le prove dei fatti così raggiunte possono essere classificate e "trattate" secondo i canoni dell'induzione. Una diagnosi (per esempio, l'asserzione che il male deriva da qualcosa che il paziente ha mangiato) potrà allora essere raggiunta attraverso un ragionamento che ... potrebbe anche essere affidato a un calcolatore elettronico; e tale diagnosi sarà giusta a condizione che la cruda informazione data dai fatti non sia stata errata o incompleta." (p.72) In questo passo per induzione si intende la possibilità di inferire dall'osservazione di semplici fatti la validità di una diagnosi e la possibilità di una terapia. L'ipotesi di fondo, sottostante a questa impostazione, è che sia possibile un'osservazione diretta e per così dire indipendente da qualsivoglia interpretazione dei fatti. Anzi fatti in senso proprio si danno solo se è possibile una tale osservazione, del tutto indipendente dal pumto di vista del soggetto. E' facile capire come tale ragionamento sia del tutto improponibile. Infatti se fosse vero, l'osservatore ideale sarebbe rappresentato dalla persona che meno sa attorno ad un determinato argomento. Il medico invece è colui che osserva "con la mente del medico" ( Antiseri p. 89). Ciò vuol dire che quando un medico compie un'osservazione, tale osservazione è strettamente dipendente da un paradigma scientifico, da un modello concettuale sottostante, in ultima amalisi da una teoria. Quello che ormai risulta dimostrato dall'epistemologia contemporanea è che non esiste un'osservazione che non sia carica di teoria. Tutti noi guardiamo le cose sullo sfondo di un sapere acquisito che contribuisce al nostro modo di vedere il mondo. Ciò vale anche per l'osservazione scientifica quindi anche per l'osservazione in medicina.
Osservazione e teoria: vedere e vedere come
"Ogni guardare si muta in un considerare, ogni considerare in un riflettere, ogni riflettere in un congiungere. Si può quindi dire che noi teorizziamo già in ogni sguardo attento rivolto al mondo". (W.J. GOETHE, La teoria dei colori, Milano 1981). Immaginiamo Tycho Brahe e Keplero seduti su una collina che osservano il sorgere del sole. Mentre Keplero segue Copernico e considera quindi il sole fisso, immobile nel cielo, Brahe è ancora convinto della validità del paradigma aristotelico-tolemaico e quindi ritiene che sia la terra a stare ferma nel centro dell'universo, mentre tutti gli altri corpi celesti le orbitano intorno. Possiamo chiederci se, quando osservano il sorgere del sole, vedono tutti e due la stessa cosa. In un certo senso in effetti vedono la stessa cosa: " Il Sole emette fotoni identici, i quali attraversano il corpo solare e la nostra atmosfera. I due astronomi hanno una vista normale, perciò questi fotoni attraversano la cornea, l'umore acqueo, l'iride, il cristallino e il corpo vitreo dei loro occhi nello stesso modo, andando infine a colpire la loro retina. Nelle loro cellule fotosensibili hanno luogo mutamenti elettrochimici simili. La medesima configurazione si disegna sulla retina di Keplero come su quella di Tycho.
Essi vedono perciò la medesima cosa." (Hanson, p.15) Ma la visione del Sole non coincide con la visione delle immagini retiniche del Sole. Non dobbiamo confondere uno stato fisico, la situazione della retina, con l'esperienza della visione: in essa c'è di più di quanto si imprime sulla loro retina. Certamente essi hanno la stessa immagine "sensoriale": sono entrambi consapevoli di un disco giallo in uno spazio blu, sopra una distesa verde, se dovessero fare un disegno potrebbero anche eseguirlo in modo pressochè identico. Ma la loro esperienza visiva è profondamente diversa, Tycho Brahe vede un sole mobile, Keplero un sole fisso. Se dovessero descrivere a parole quello che vedono, uno direbbe che è il sole ad alzarsi sulla linea dell'orizzonte, l'altro che è la terra, la linea dell'orizzonte che si sposta verso il basso. I loro campi visivi hanno un'organizzazione diversa. In un "senso primario" essi vedono la stessa cosa. In questo caso usiamo il verbo vedere nello stesso senso in cui lo usiamo quando diciamo che vediamo due cose diverse quando guardiamo due oggetti differenti. Ma in un "senso secondario " essi, pur guardando lo stesso oggetto, vedono due cose diverse. E' in questo senso che la parola vedere ci interessa quando parliamo di osservazione nella scienza. Per meglio comprendere la differenza tra questi due usi della parola vedere, Ludwig Wittgenstein nelle Ricerche filosofiche distingue tra vedere e vedere come. Useremo quindi la locuzione vedere come per indicare quel tipico modo di vedere che caratterizza l'osservazione scientifica. A questo proposito potremmo pensare che il vedere come sia vedere più interpretare, la sensazione visiva, più un'operazione mentale. Potremmo dire che Tycho e Keplero vedono la stessa cosa, l'aumentare della distanza tra la linea dell'orizzonte e il sole, ma la interpretano in due differenti modi. Sarebbe questo il caso della figura di un parallelepipedo che compaia in luoghi diversi di un libro come illustrazione per indicare di volta in volta una struttura di vetro, una cassa aperta e capovolta, un'intelaiatura di filo. In questo caso il testo fornisce l'interpretazione dell'immagine. Ma nel vedere come, cioè in quella modalità del vedere che è tipica dell'osservazione scientifica non ci troviamo di fronte ad un fenomeno di questo genere. Tycho e Keplero non hanno due dati sensoriali uguali che poi interpretano in modi diversi, ma piuttosto vedono semplicemente due fenomeni diversi. (un problema ulteriore è quello della congruenza tra il fenomeno visto e la realtà) Ci sono alcuni giochi linguistici (come Wittgenstein chiama alcuni usi del linguaggio comune) che ci possono aiutare a chiarire in che modo vediamo nell'osservazione scientifica.
Nel vedere tipico della scienza, accade infatti qualcosa di simile a quando descriviamo le seguenti esperienze visive: "Ho visto la somiglianza tra due volti", oppure davanti ad una figura rebus: "Improvvisamente ho visto la soluzione. Prima vedevo solo rami, e improvvisamente ho visto una forma umana". In tutti e due questi casi non ha senso parlare di interpretazione. Non c'è un vedere più un interpretare. Tanto la somiglianza tra due volti, quanto la soluzione di una figura rebus si vedono senza bisogno di alcun processo interpretativo. Se quindi, posti davanti allo stesso fenomeno, i due astronomi vedono due cose differenti, vuol dire che la loro percezione ha un carattere strutturato ed incorpora dentro di sè esperienze ed in senso lato conoscenze antecedenti. (fare riferimento a Kuhn pp.235-236) Questo carattere stutturato del nostro vedere è ciò che non si può risolvere in un semplice dato sensoriale. Proprio nella figura rebus è evidente che l'elemento organizzazione, a differenza delle linee e dei colori, non si vede nel disegno. Eppure è proprio grazie ad un particolare modo di organizzare i dati sensoriali che noi possiamo risolvere il rebus. Quel "qualcosa in più" che fa del vedere come un concetto differente dal semplice vedere non è però un atto di interpretazione e nemmeno di valutazione. Alcune immagini della Gestalt servono a Wittgenstein per chiarire meglio questo concetto. Come primo esempio Wittgenstein prende quella silhouette che può essere vista tanto come la testa di una lepre, quanto come la testa di un' anatra (testaL-A). Davanti a questa testa posso vedere diverse cose: o la figura dell'anatra, o quella della lepre, oppure prima l'una e poi l'altra. E' questa terza possibilità quella che più ci interessa dal punto di vista scientifico. Se infatti vediamo soltanto la lepre, o soltanto l'anatra ci sfugge la caratteristica essenziale della figura ambigua, che sta nella sua duplicità. E' questo un caso di vedere. Vedo soltanto una lepre, senza alcun dubbio, senza sapere che potrei vedere anche un'anatra. Certo se vedo una lepre devo conoscere l'animale lepre, o per averlo visto direttamente o attraverso immagini. E' certamente anche questa un tipo di percezione strutturata, integrata da conoscenze, ma non è vedere come. Quando invece osservando la stessa immagine dico: "Ora è una lepre", con quell'"ora" indico la consapevolezza della duplicità. Non comunico semplicemente la percezione della testa di lepre, ma anche qualcosa d'altro: la consapevolezza che in quella immagine posso vedere anche una testa di anatra. Esprimo cioè la consapevolezza del cambiamento di aspetto. Potrei dire "Ora io vedo questo" indicando, per esempio, un'altra immagine: la fotografia di una lepre. La consapevolezza del cambiamento di aspetto implica che io possa riferire l'aspetto nuovo, che posso indicare con l'aiuto della fotografia, alla percezione immutata che resta sulla mia retina. Vedere L-A come L vuol dire sapere che può essere vista anche come A. Consapevolezza della duplicità di un'immagine, capacità di individuare un'aspetto e di individuarlo rispetto ad un altro, sono caratteristiche del "vedere come". Vedere implica in questo caso una capacità, un'abilità che non è contenuta nella semplice percezione. Notare un aspetto ci porta ad individuare il contesto in cui l'immagine perde il suo carattere ambiguo e assume un significato univoco (immagine del cervo-uccello). Potremmo dire che l'organizzazione della nostra impressione visiva dipende dalla nostra capacità di collocare l'immagine in un contesto. Una stessa configurazione di segni può mostrare organizzazioni differenti a seconda del diverso contesto in cui è collocata. Vedere il segno in un contesto è, secondo Wittgenstein, come l'eco di un pensiero. Il contesto scioglie l'ambiguità del segno, permette di vedere le forme strutturate, definite nel loro significato. Senza collocare in un contesto non possiamo individuare, "dare un volto" a ciò che guardiamo: se copriamo il viso di una persona che assuma di volta in volta un atteggiamento adirato, superbo o scherzoso e lasciamo scoperti soltanto gli occhi, la loro espressione risulta "sorprendentemente ambigua". (la figura vecchia-giovane) Non siamo in grado di vedere il contesto, il volto dove gli occhi assumono un'espressione chiara. Proprio la capacità di collocare in un contesto rivela quell'aspetto del vedere come che non si lascia risolvere in una pura percezione. In questo senso la nostra attenzione è rivolta al come si guarda.
Interrogarsi sul come si guarda vuol dire interrogarsi sulle teorie, i modelli, le reti concettuali che stanno dietro il nostro modo di vedere. Consapevolezza della duplicità, notare un aspetto, capacità di collocare in un contesto fanno del vedere come, cioè del vedere tipico dell'osservazione scientifica, qualcosa di radicalmente diverso dal semplice vedere. "Immaginiamo che un profano e un patologo esperto siano invitati a guardare al microscopio uno stesso preparato istologico. Il profano descriverà probabilmente la forma ("somiglia a una bandiera con una estremità strappata") e il colore del preparato ("è come marmo rosso e in quell'angolo ci sono macchie blu") ma non sarà in grado di organizzare le sue osservazioni. Il patologo, invece, riconoscerà immediatamente l'architettura del tessuto epatico e noterà subito che c'è qualcosa di grave: la normale, netta demarcazione fra gli spazi portali ed i lobuli epatici è scomparsa, i granulociti si sono spostati dagli spazi portali in mezzo alle cellule epatiche e in alcune zone le cellule sembrano necrotiche. In questa porzione di tessuto fissata in formalina il patologo vedrà un fegato in via di distruzione e diagnosticherà un'epatite cronica. Naturalmente, il profano e il patologo sono stati esposti allo stesso stimolo visivo, ma quando uno stimolo diventa conscio è già imbevuto di teoria. I due osservatori non hanno visto la stessa cosa, non hanno fatto la stessa osservazione." (Aa vv. Filosofia della medicina, p.40)
L’occhio clinico
Il concetto di vedere come permette di evidenziare alcuni aspetti dell'osservazione scientifica che mostrano come essa sia ben diversa dalla semplice rilevazione passiva di dati: il modello di Locke della tabula rasa non è quindi applicabile all'osservazione del medico. L' occhio clinico è all'opera quando un medico osserva un paziente. Torniamo a Medawar che dopo aver criticato il medico induttivista ci presenta un'altro medico, che per comodità potremmo chiamare medico critico, nell'atto di una diagnosi. "Questo secondo medico osserva sempre il suo paziente con un intento, con un'idea in mente. Dal momento in cui il malato gli si presenta, egli non fa che porsi delle domande, suggeritegli dalla prescienza o da un indizio sensoriale; e queste domande dirigono il suo pensiero, guidandolo verso nuove osservazioni che gli diranno se le ipotesi provvisorie che egli continuamente va formando sono accettabili o no. E' il malato veramente malato? La causa del suo male può essere stato qualcosa che ha mangiato? C'è in giro un virus che attacca le vie respiratorie: può avere attinenza col caso? Oppure può essere il fegato che ha subito un danno irreparabile?" (p.74) Il secondo medico, a differenza del primo, è consapevole di non poter osservare tutti i sintomi, sa di dover formulare un’ ipotesi che va verificata, per così dire, in corso d'opera. Il medico guarda il malato con occhio da medico e fa solo quelle osservazioni che reputa importanti "per le ipotesi diagnostiche che una dopo l'altra gli passano per la testa. Il fatto è che dietro gli occhi e le mani del medico c'è una mente da medico e questa mente da medico è carica di teorie, di aspettazioni, di esperienze, di errori già commessi da lui stesso, e da altri, di accorgimenti tecnici, di teorie terapeutiche, di casi risolti (e casi irrisolti)." (Antiseri, p.90) Tutto il complesso degli esami clinici insieme all'anamnesi della situazione del paziente acquistano senso in relazione alle congetture diagnostiche che il medico formula davanti al paziente e vorrei aggiungere, in relazione con il paziente. Il medico procede come il fisico e come il biologo che per risovere un problema costruiscono o inventano congetture che poi mettono alla prova, ma a differenza del fisico e del biologo il medico ha davanti a sè un altro essere umano. (tema da sviluppare)
L'atteggiamento del medico: errore e metodo
Peter Medawar, nel contrapporre al medico induttivista il medico critico, si ispira alla descrizione che, del metodo scientifico, ha dato Karl Popper (1902-1994). Popper criticando l'assunto empirista che la teoria derivi dall'osservazione dei fatti ha dimostrato come non esista un'osservazione pura e quindi come il primo passo nel processo scientifico non sia l'osservazione, ma la formulazione di ipotesi. Come abbiamo visto il medico affronta la malattia, con in testa delle idee, selezionando in base alle ipotesi che formula un campo di osservazione che sottopone poi al controllo dei diversi referti ed esami clinici. Sempre secondo Popper lo scopo della scienza deve essere non più quello di verificare le ipotesi assunte, ma quello di falsificarle. In questo modo Popper pensa di risolvere il problema dell'induzione. Se infatti una teoria non può mai venire verificata in forma definitiva perchè una nuova scoperta può sempre portare alla sua confutazione (come nel caso della scoperta dei cigni neri in Australia), lo sforzo dello scienziato dovrà essere quello di sottoporre le sue ipotesi a critica: "non vi è procedimento più razionale del metodo per prova ed errore - per congetture e confutazioni, che consiste nell'audace formulazione di teorie, nel tentativo di mostrare che tali teorie sono erronee e nella loro provvisoria accettazione, se i nostri sforzi critici non hanno successo."( K.R. Popper, Congetture e confutazioni, tr. it. Il Mulino, Bologna 1985, p.83) Certo l'impostazione di Popper può valere come indicazione di fondo dell'atteggiamento da assumere quando si fa ricerca, anche se non risolve in modo definitivo il problema dell'induzione. Infatti se non esiste un'osservazione pura, non esiste nessuna singola osservazione che può confutare una teoria. Solo infatti una nuova teoria è in grado di confutarne una vecchia. Ciò risulterà evidente dall'analisi del concetto di paradigma proposto da T. Khun. Così,anche una scoperta ottenuta per via induttiva, può assumere validità scientifica se viene incorporata coerentemente all'interno di una teoria. Ancora un esempio tratto da Filosofia della medicina può illustrare questo ragionamento: uno degli autori del libro "una volta ha impiegato tecniche istochimiche per studiare il metabolismo dei globuli bianchi; voleva fra l'altro capire se i granulociti contengono un particolare enzima, la sintetasi del glicogeno... non aveva ipotizzato in precedenza che i granulociti possedessero l'enzima o non lo possedessero. Riuscì a dimostrare la presenza dell'enzima in un campione dei suoi stessi leucociti ...Poi ... su altre persone, il risultato fu confermato ed egli pubblicò un lavoro che concludeva: i granulociti umani contengono la sintetasi del glicogeno." (p.38) Certo questo medico non ha tentato di falsificare delle ipotesi nel condurre la sua ricerca ed ha ottenuto un risultato per via induttiva: ma ciò che interessa rilevare è che tale scoperta viene ritenuta valida perchè si inserisce coerentemente all'interno del quadro teorico della biologia moderna. Dalla consapevolezza quindi della fondamentale importanza che la teoria riveste nell'osservazione scientifica derivano alcuni atteggiamenti che è opportuno assumere nell'esercizio della professione di medico. 1) Se tutte le nostre osservazioni acquisiscono significato e valore informativo solo all'interno di una teoria, ne consegue ovviamente l'importanza fondamentale della formazione teorica di base. Augusto Murri, grande clinico e attento studioso del metodo in medicina, dice ai suoi allievi: "Ora, cari giovani ... cercate di non abituarvi a pensare astrattamente la malattia, quale la patologia ve la descrive. Armatevi più che potete di cognizioni farmacologiche, fisiologiche, patologiche, batteriologiche, di cognizioni di ogni genere: più saprete (credetelo!) e più potrete. " ( A. Murri, Quattro lezioni e una perizia. Il problema del metodo in medicina e biologia, Zanichelli,Bologna, 1972) Non si può fare una diagnosi, e quindi spiegare un fenomeno osservato, l'insorgere di una malattia, senza conoscere le leggi generali che connettono tra loro i diversi fenomeni o fatti che interagiscono con la relazione salute-malattia. Per questo motivo lo studente di medicina ha nel suo curriculum di studi fisica, chimica, biologia, biochimica, farmacologia, fisiologia, patologia. Queste scienze gli forniscono il quadro di insieme teorico che gli consente di collegare un fenomeno patologico ad altri fenomeni che ne costituiscono la causa. Ma la conoscenza della teoria, come sa ogni medico, non basta per fare una diagnosi azzeccata. Non a caso la medicina viene ancora oggi assimilata all'arte per alcuni suoi aspetti. (cfr. Gadamer cit.) Il bravo medico, in tal senso, si distingue per un capacità di tipo creativo,che dimostra nel saper produrre differenti ipotesi diagnostiche. 2) E' quindi necessario favorire la proliferazione delle ipotesi e sviluppare tutta la propria fantasia creativa per scoprire la relazione che lega tra loro in un modo determinato la malattia e la sua causa. Perchè l'abilità dell'osservatore e la possibilità di scoprire qualcosa dipende dal come si guarda e quindi da come si collegano tra di loro le diverse osservazioni. (cfr. discussione sul vedere come) In particolare da come si applica una legge universale ad un caso individuale. Sempre Murri a questo proposito dice che, certo una mela cade per la legge della gravitazione universale, ma questa legge da sola non basta a spiegare perchè una mela cada e un'altra no, dallo stesso albero e nello stesso istante. Il problema è capire quali altre circostanze cooperano con tale legge perchè quella determinata mela cada. Il medico deve capire in quali circostanze la malattia insorga nel suo paziente per poterlo curare. 3) Ma una diagnosi necessita oltre che di fantasia produttrice di ipotesi, anche di capacità storico ricostruttiva. Il medico deve saper ricostruire la storia e la situazione che hanno fatto di un uomo sano, un uomo malato. Abbiamo visto infatti quale importanza riveste il contesto nella possibilità di vedere e interpretare un dato. Il medico, dice Murri deve saper sviscerare il complesso dei fatti che si intrecciano nell'ammalato. Ma ciò non è possibile senza stabilire una relazione con il paziente che lo veda come soggetto attivo e fonte insostituibile di informazione. In questo particolare ambito il ruolo del "medico generico" riveste forse oggi in relazione allo sviluppo della tecnologia, ancora più che nel passato, un'importanza fondamentale proprio a livello diagnostico. "La diagnosi è la ricostruzione di un mondo possibile da mettere al vaglio sui sintomi, sui risultati dell'analisi di laboratorio, su radiografie, sul decorso della malattia, sugli esiti della terapia." (Antiseri, p.104) 4) Ma, come ogni medico sa, la validità di ogni diagnosi si prova sulle sue conseguenze. Quindi una diagnosi, come ogni altra ipotesi scientifica è soggetta all'errore, può essere falsificata per usare il linguaggio di Popper. La consapevolezza della possibilità, sempre presente, che una diagnosi sia sbagliata richiede forse ancora oggi una profonda trasformazione nella mentalità dei medici: il medico che non sbaglia non c'è e il medico più bravo è quello che sbaglia di meno. Come nella vita anche nell'attività del medico l'errore svolge un ruolo importante, fondamentale nella crescita delle proprie conoscenze. Proprio per imparare dagli errori è importante raggiungere un'abitudine all'auto-osservazione. L'errore infatti proprio per il suo carattere sfuggente viene solitamente individuato a posteriori. Difetto di percezione dell'errore, carente visione sistemica, deficit di proliferazione delle ipotesi, effetto "contesto" e acquisizione acritica dei dati di laboratorio sono gli errori più frequenti che derivano da una cattiva applicazione del metodo ipotetico-deduttivo in Medicina Generale (G. Belleri). Una consapevolezza di tale metodo può aiutare ad individuare questi errori, così come la convinzione che ogni osservazione è sempre orientata da una teoria può aiutare ad interpretare i sintomi di una malattia nel migliore dei modi possibili. Ma anche il migliore dei medici, che abbia un'ottima preparazione teorica, un occhio clinico ben esercitato, una conoscenza sicura delle diverse tecniche e metodologie non è al riparo dall'errore. Ciò ha a che fare con i limiti della natura umana e con i limiti della scienza che nell'epoca contemporanea ha consapevolmente rinunciato alla pretesa di raggiungere verità assolute e per sempre sottratte al dubbio. 5) Dubitare sempre di tutto, ipotesi, esami e referti, osservazioni fatte in precedenza, pareri dei colleghi resta, più che un'indicazione metodica di vitale importanza almeno dal Discorso sul metodo di Cartesio, un habitus mentale che ciascun medico dovrebbe assumere nella propria vita facendolo diventare parte integrante del proprio stile di lavoro.

Bibliografia

L. Wittgenstein, Ricerche filosofiche, Einaudi, (1953)
T. Kuhn, La struttura delle rivoluzioni scientifiche, (1962)
N.R. Hanson, I modelli della scoperta scientifica, Feltrinelli, (1958)
Aa. Vv., Filosofia della medicina, Cortina ed., 1995
D. Antiseri, Teoria unificata del metodo, Liviana, 1981
M. Foucault, Nascita dellaclinica, Einaudi, (1963)
S. Freud, Introduzione alla psicoanalisi, Boringhieri, (1915-17)
K. Jaspers, Il medico nell'età della tecnica,Cortina ed., 1991
H.G. Gadamer, Dove si nasconde la salute,Cortina ed., 1994

Paolo Ferliga

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